Ir al contenido
Inicio
Sobre nosotros
Alternar menú
Política de privacidad
Normas de convivencia en los grupos virtuales
Nuestro Blog
Contáctenos
Contáctenos
Donación de Condones, Lubricantes y Condonera
Fundación Gente Positiva
Gracias por el mensaje
Grupos de apoyo
Lista Asistencia
Normas de convivencia de los grupos virtuales de Gente Positiva Costa Rica
Nuestro Blog
Política de privacidad
Regalo kit población con VIH
Sobre nosotros
Main Menu
Contáctenos
Donación de Condones, Lubricantes y Condonera
Fundación Gente Positiva
Gracias por el mensaje
Grupos de apoyo
Lista Asistencia
Normas de convivencia de los grupos virtuales de Gente Positiva Costa Rica
Nuestro Blog
Política de privacidad
Regalo kit población con VIH
Sobre nosotros
Inicio
Sobre nosotros
Alternar menú
Política de privacidad
Normas de convivencia en los grupos virtuales
Nuestro Blog
Contáctenos
Contáctenos
Donación de Condones, Lubricantes y Condonera
Fundación Gente Positiva
Gracias por el mensaje
Grupos de apoyo
Lista Asistencia
Normas de convivencia de los grupos virtuales de Gente Positiva Costa Rica
Nuestro Blog
Política de privacidad
Regalo kit población con VIH
Sobre nosotros
Main Menu
Contáctenos
Donación de Condones, Lubricantes y Condonera
Fundación Gente Positiva
Gracias por el mensaje
Grupos de apoyo
Lista Asistencia
Normas de convivencia de los grupos virtuales de Gente Positiva Costa Rica
Nuestro Blog
Política de privacidad
Regalo kit población con VIH
Sobre nosotros
Lista de Asistencia
Asistencia
Tipo de actividad
Participación en taller
Abordaje individual
Visita domiciliar
Acompañamiento a citas médicas
Referencias
Modalidad
Presencial
Virtual
Identificación
*
Nombre
*
Nombre
Nombre
Nombre
Apellidos
Apellidos
Fecha de cumpleaños
Nacionalidad
Costarricense
Nicaragüense
Salvadoreño
Hondureño
Salvadoreño
Guatemalteco
Panameño
Colombiano
Venezolano
Mexicano
Estadounidense
Canadiense
Brasileño
Uruguayo
Chileno
Argentino
Estatus migratorio
Residente
Refugio
Turista
Irregular
Número de teléfono
Número de WhatsApp
Correo electrónico
Provincia
San José
Alajuela
Cartago
Heredia
Guanacaste
Puntarenas
Limón
Cantón
San José
Escazú
Desamparados
Puriscal
Tarrazú
Aserrí
Mora
Goicoechea
Santa Ana
Alajuelita
Vázquez de Coronado
Acosta
Tibás
Moravia
Montes de Oca
Turrubares
Dota
Curridabat
Pérez Zeledón
León Cortés Castro
Cantón
Alajuela
San Ramón
Grecia
San Mateo
Atenas
Naranjo
Palmares
Poás
Orotina
San Carlos
Zarcero
Sarchí
Upala
Los Chiles
Guatuso
Río Cuarto
Cantón
Cartago
Paraíso
La Unión
Jiménez
Turrialba
Alvarado
Oreamuno
El Guarco
Cantón
Heredia
Barva
Santo Domingo
Santa Bárbara
San Rafael
San Isidro
Belén
Flores
San Pablo
Sarapiquí
Cantón
Liberia
Nicoya
Santa Cruz
Bagaces
Carrillo
Cañas
Abangares
Tilarán
Nandayure
La Cruz
Hojancha
Cantón
Puntarenas
Esparza
Buenos Aires
Montes de Oro
Osa
Quepos
Golfito
Coto Brus
Parrita
Corredores
Garabito
Monteverde
Puerto Jiménez
Cantón
Limón
Pococí
Siquirres
Talamanca
Matina
Guácimo
Identidad de genero
Cis hombre
Trans hombre
Cis mujer
Trans mujer
No binario
Orientación sexual
Heterosexual
Homosexual
Bisexual
Asexual
¿Realiza trabajo / comercio sexual?
No
Si
¿Vive con VIH?
Si
No
Trabajo realizado
¿Realizar seguimiento?
Si
No
Fecha para realizar seguimiento
¿Se entregó material promocional?
No
Si
Cantidad de condones entregados
Cantidad de lubricantes entregados
Cantidad de condoneras entregadas
Cantidad de pastilleros entregados
Cantidad de botellas entregadas
Cantidad de audífonos entregados
Cantidad de botellas alcohol en gel entregados
Cantidad de lazos rojos entregados
Cantidad de lazos de colores entregados
Monto entregado en viáticos al usuario
Monto utilizado por personal de FGPCR en viáticos
Firma
Clear
Fotografía de identificación
Arrastra un archivo aquí o haz clic para cargar
Seleccionar Archivo
Maximum file size: 516MB
Fecha de atención
Hora de atención
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
:
00
30
AM
PM
Si eres humano, deja este campo en blanco.
Enviar
Scroll al inicio
Contáctenos
